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胃瘻や腸瘻の最終目的は口から食べること

摂食・嚥下(えんげ)障害で注意しなければならないのが「誤嚥(ごえん)性肺炎」です。誤嚥性肺炎とは、食べ物や唾液などが誤って気管に入り込んでしまい、それが元になって起こる肺炎です。あるいは、胃から逆流した胃液などが気管に入って起こることもあります。

私たちの喉には、食べ物が通る食道と、空気が通る気管があって、物を食べたり飲んだりすると、嚥下反射が起こって気道がふさがり、物が入らないようになっています。誤って気管に食べ物などの異物が入ってしまったときには、やはり反射が起きて、むせて排出することができます。

ところが、加齢や神経の麻痺によって、筋力が弱っていたり反射機能が衰えていたりすると、誤嚥してもむせて異物を排出することができません。あるいは、寝ている間などに自覚しないまま、唾液や鼻腔内にある粘液が気道に入ってしまうこともあります。そして、異物から気管から肺に入り、炎症を起こすのです。

ただし、誤嚥イコール肺炎ではありません。肺炎の発症には、誤嚥したものの量や性状や酸性度、どこまで深く入ったか、口腔内の細菌などが関係しています。特に重要なのが口腔内の細菌で、口腔内の細菌が少なければ、たとえ誤嚥しても肺炎を発症するリスクは低くなります。

口から食べることができないと、唾液が出ないために、口の中に細菌が繁殖しやすくなります。「口を使わないのだから、歯磨きなどをしなくてもいいだろう」と思うかもしれませんが、それはむしろ逆。口から食べることができない人こそ、きちんと口腔ケアをして、口の中をキレイにしておく必要があるわけです。

また、栄養状態が良く、免疫機能がしっかり働いていれば、肺炎にかかりにくくなりますし、肺炎にかかっても治りやすくなります。その意味で、栄養管理も誤嚥性肺炎のリスクを低下させます。

ただし、鼻から胃や腸までチューブを通し、そこから栄養を入れる経鼻経管栄養は、胃の内容物が逆流する恐れがあり、嚥下反射にも悪影響を与えるとされています。また、チューブが邪魔になって口腔ケアが充分に出来ません。したがって、長期にわたり経管栄養が必要な場合は、できれば胃瘻(いろう)や腸瘻にしたほうがいいのです。

摂食・嚥下障害のある人たちには、胃瘻などで栄養を補いながら、徐々に口から食べる訓練を行うことが大事です。

誤嚥性肺炎は命取りになることが少なくないため、患者が一度でも誤嚥すると、口から食べさせることをやめて胃瘻一辺倒にしてしまう医師がいますが、それでは本末転倒です。胃瘻や腸瘻はあくまでも、患者がもう一度口から食べられるようになるまでの補助的手段なのです。

なぜ口から食べることにこだわるかといえば、経口摂取こそが最良の栄養法であり、栄養管理の最終目標だからです。口から食べることは、人に大きな喜びをもたらすうえに、栄養摂取に際してストレスがありません。同じ栄養を入れても、他の方法に比べて代謝効率が非常に良いのです。しかも、口から食べれば唾液が出ます。唾液には殺菌・抗菌作用のある物質がたくさん含まれていますから、唾液が出るということは、自然に口腔ケアをしているようなものなのです。

以前は、脳卒中患者の栄養管理は、急性期には中心静脈栄養で、そのあとは経鼻胃管というのが一般的でした。けれども、中心静脈栄養では腸を使わないために免疫機能が低下してしまいますし、必要充分な栄養が摂れないことも多々ありました。筋力をつけるのに必要なタンパク質をはじめ、反射運動に必要な微量元素などが充分に補われていなければ、いくら訓練をしても効果は出ません。栄養状態が悪いために、摂食・嚥下訓練を行っても思うような成果は出ないことが多かったのです。

また、経鼻胃管は経腸栄養法ではあるものの、胃の内容物が逆流しやすい、嚥下反射に悪影響がある、鼻呼吸がしにくく口が渇くなどの問題があります。そこで今は、胃瘻や腸瘻を作って、急性期でも出来るだけ早い時期から経腸栄養法を実施することが推奨されています。腸を使って充分に栄養を投与し、免疫機能や筋力を高め、同時に摂食・嚥下訓練をします。「口から食べられないから胃瘻を作ろう」ではなく「口から食べられるようにするために胃瘻を作ろう」と考えることが重要なのです。

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